医院成疫情放大器，如何应对大考

　　中国新闻周刊记者/杨智杰

　　发于2022.12.19总第1073期《中国新闻周刊》杂志

　　“12月11日，全市发热门诊就诊患者2.2万人次，是一周前的16倍。”12月12日，北京市卫健委副主任李昂公开表示，12月5日至11日流感样病例监测数据显示，全市二级以上医院监测流感样病例数1.9万人，较上一周上升6.2倍。全市120急救电话呼入量12月9日达到高峰，24小时呼入量3.1万次，达到常态时的6倍。

　　一周前，武汉市中心医院后湖院区的发热门诊外排起长队。12月15日，该院发热门诊和急诊就诊患者比一周前稍有下降，但更大的压力源于，该院急诊科已有近一半的医生被感染，正常排班已难以维持。

　　随着国内疫情防控政策调整，社会面感染者人数增多。12月以来，全国多地均发布要求，发热门诊应开尽开。12月14日的国务院联防联控机制新闻发布会上，国家卫健委医政司司长焦雅辉称，要求所有医疗机构都要接诊核酸阴性和阳性患者。

　　医院更容易成为疫情扩散的“放大器”。此前，国内对院感防控要求极为严格，若发现新冠阳性人员，需及时报告疾控部门，确定医院内密接，在明确范围内进行封控和消毒，阻断感染传播。

　　复旦大学附属中山医院感染病科主任、全国新型冠状病毒肺炎医疗救治专家组成员胡必杰对《中国新闻周刊》说，现在国内疫情防控的目的发生了变化，一是最大程度降低新冠危重人数和死亡人数，二是建立人群中有效的免疫屏障。在此前提下，“(院感标准)必须要改了，此前我们要求医护人员零感染，现在很难做到，也不能作为强制要求。有感染不意味着(疫情防控)工作没做好，但医疗机构的疫情传播风险更大，我们希望医护人员尽可能少感染、晚感染”，在未来疫情高峰到来时能顶上。

　　发热门诊排长队，医护人员出现感染

　　针对发热门诊排队难题，12月12日，北京市卫健委表示，全市医院发热门诊已经从94家扩增至303家，其中，24小时开诊的有235家，100家可接诊发热儿童。

　　截至12月14日12点，全国二级以上医院开设发热门诊超过了1.4万个，基层医疗卫生机构设置发热门诊或者发热诊室超过了3.3万个。

　　12月1日，武汉市卫健委也公布了42家普通发热门诊名单。一位不愿具名的武汉某三甲医院急诊科医生告诉《中国新闻周刊》，其所在科室会先对患者分流，近三天内出现发热等症状的患者去发热门诊，无发热症状的患者前往急诊。为应对就诊高峰，医护人员原本两次值班期间可以休息一天，如今休假已取消，“没有要求加班，但工作强度增大了”。12月7日，该医生所在医院一次内部会议提到，前一日发热门诊接收了101位病人，其中52人的核酸结果呈阳性。

　　广州市卫健委近期明确表示，对医院新冠核酸或抗原检测阳性的人员，迅速指引其佩戴N95口罩，转移到相对独立区域隔离诊治，精准判定阳性人员就诊区域，不得随意扩大封闭范围，非封闭区域要继续接诊。

　　近期发布的“新十条”优化措施中，最新的变化是无症状、轻症阳性患者可居家隔离。上述医生介绍，一般而言，门诊查出阳性患者，会将其送往新冠救治的定点医院或者方舱，但目前武汉的定点医院已经饱和。对于一些轻症患者，他们会通知社区将其接走。但该医生补充，社区目前已忙不过来，“我们一般给患者戴上N95口罩，做好消毒，建议他们自行回家隔离”。

　　“医院规模和接诊能力是有限的，如果病人都涌进来，局部单位面积的病毒量增加，医务人员感染的风险也会增加。”上述急诊科医生说。12月7日，在接受采访的五分钟前，其所在科室一位同事突然出现发热症状，在迅速做完抗原检测后，被要求回家隔离观察。

　　感染的风险不只是在医院内。随着社会面感染者增加，多地已有一些医务人员在住所查出新冠阳性。近期，在复旦大学附属华山医院疫情防控工作线上会议上，感染科主任张文宏提到，现在社区感染的可能性更大，如果不注意院感，社区感染叠加医院内传播，病毒传播速度将非常快。

　　12月8日，武汉某三甲医院一位医生告诉《中国新闻周刊》，院感扩散的速度“超乎预期”，在前一日医院医护人员的核酸检测中，“十人混一管，查出来有183管出现阳性”。截至当天，其所在医院几乎每个科室都有医护人员被感染，有的科室感染人数多达5人，多数是轻症，已在医院专门的病房隔离。前述急诊科医生称，12月7日，其所在科室仅三四人被感染，截至12月13日，这一数字已上升到15人，该医生自己也未能幸免。

　　上述急诊科医生提到，随着查出的阳性病人增多，急诊收治的危重症患者也开始出现滞留的情况。“整个病区要消杀，还要查验患者的核酸。除急诊外，其他科室仍是核酸多人混检，一旦查出阳性，所有医护人员都得再次检查。等待过程需要几个小时，这使得病人收治入院不像过去那么顺畅。”

　　多位受访医生均向《中国新闻周刊》呼吁，目前要减少院感风险，最重要的是建议大多数新冠轻症患者非必要不去医院。

　　“一定要分层处理新冠感染人群，根据目前研究，99%的感染者都是无症状或者轻症，这些人不需要到医疗机构。”胡必杰对《中国新闻周刊》说，现在最关键的是要告诉大家，99%的人群，千万不要去挤兑0.1%(重症以及危重症病人)的医疗资源。

　　华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科副主任医师郭威观察到，目前，到同济医院就诊的感染者多为有一定症状的轻症病人，发热门诊压力增加，医院已将院门口广场改建为临时发热门诊。他建议，体温低于38℃、非持续高热，无严重呼吸道症状的患者居家隔离，并及时做好健康监测，如出现持续高烧不退，或感染后，其他基础性疾病加重，“比如感染者有高血压，并出现血压升高不能控制，或儿童出现嗜睡、喂养困难、持续腹泻等，应立即前往医院”。

　　此外，前述急诊科医生也提醒，新冠病毒感染不一定都表现为发热症状，“也可能表现为全身乏力、食欲减退、恶心呕吐，或者腰腿酸痛等”，这时大家也要警惕，不要外出，注意休息，监测体温。

　　北京市卫健委对12月9日的120急救电话呼入分析显示，咨询和重复拨打电话的约占八成，要车电话约占两成，要车电话中涉疫人员非急危重症转运需求持续升高。北京市卫健委呼吁，市民合理使用120急救电话，咨询就医。郑州、成都、山东枣庄等多地称，非必要不打120，为急危重症患者留出急救热线通道。

　　医护人员尽可能少感染、晚感染

　　在胡必杰看来，伴随奥密克戎的致病力大幅降低，“新形势下，大家要做好思想准备，不能再去想感染病例增加了多少，而是要接受一个事实——新冠病毒可能谁也躲不过去。”

　　2021年11月26日，世界卫生组织将奥密克戎判定为一种“需要关注”的变异株后，英国、美国先后在1个半月内迎来第一波感染高峰，中国香港在3个多月后感染人数达到峰值。多位专家预计，国内的感染高峰将发生在未来1~2个月内。

　　面对第一波大规模冲击，能否有足够医护人员至关重要。2022年1月，奥密克戎席卷美国，新冠感染患者激增。因感染或请假，近1/4的美国医院表示医护人员严重短缺，有机构不得不将一些常规手术改期，一些地方也启动紧急措施，使得医院能更灵活地用工，满足社区医疗需求。今年香港第五波疫情时，公立医院医护人员人手紧张，香港医管局行政总裁高拔陞在接受采访时提到，医管局有8万多医护人员，曾有超过11000人感染新冠病毒，还有不少人因为家人确诊成为密接，不得不离开岗位。

　　张文宏在上述疫情防控工作线上会议上提到，上海疫情的高峰或将在一个月内来临，重点是，医护人员“不要同时感染，而是有节奏地慢慢感染”，防止脆弱人群同时感染，避免造成医疗资源挤兑。

　　多位受访的临床医生都表示，已经做好了被感染的心理准备，甚至未来也可能会感染两三次，但仍希望“感染人数增加得慢一些”。上述急诊科医生举例，“比如急诊科有200位医护人员，一天感染1~2人，前期感染的人恢复后再回来顶上，不会影响正常的工作。但如果一天内，医护人员同时感染10~20人，急诊一定会承受不住。”

　　及时识别感染者，是防止医护人员大规模感染的重要手段。在德国，医院、养老院等重点场所人员每周要进行两次抗原自测，另外，肿瘤科的医护人员被要求每天测一次核酸。在香港，所有医院的员工每天也必须做抗原测试，在较高风险病房工作的员工，每周做两次核酸检测。

　　12月8日，国务院联防联控机制召开新闻发布会，提到要最大限度减少医务人员的职业暴露风险，对发热门诊、急诊、病房等职业暴露风险比较高的区域加强管理。

　　12月3日，在为上海市医务人员做感染防控专项培训时，胡必杰提到，从事急诊、发热门诊、ICU、肿瘤放化疗、老年疾病诊治等工作的医务人员，最好每天做一次核酸检测，或者辅以抗原检测。

　　《中国新闻周刊》了解到，近几日，多所武汉的三甲医院调整了对医护人员核酸检测的要求。郭威介绍，目前，同济医院不再要求医生每天做核酸检测，对于感染科、呼吸内科、急诊等高感染风险科室，要求医护人员一周三次核酸检测，其他科室一周一检，但其余时间内，所有医护人员每天都要做抗原检测，并将结果拍照上传。

　　上述急诊医生所在的医院也建议，医护人员尽可能从家里到医院“两点一线”的工作，凭核酸检测阴性证明正常上班，如果感染，一定要精准判别密接。

　　在胡必杰看来，如果短期内，一家医疗机构的医护感染人数上升过快，院感防控需要动态调整，比如要求重点部门的医护人员每天核酸单管检测，阳性的感染者迅速隔离，让感染的速度降下来，这考验各个医院的日常管理能力。

　　他提到，目前医疗机构不能动辄关闭病房和门诊、急诊，可以用核酸Ct值精准研判和隔离密接者，精准防控，甚至可以避免医务人员不必要的“非战斗性减员”。核酸Ct值能评估感染者的病毒载量，数字越小，病毒载量越高。比如，Ct值为40的感染者，基本没有传染性，密接者圈子可以划得很小。Ct值为20的感染者，则有极强的传染性。因此，医院检验科在报告阳性感染者时，应将其Ct值作为防控措施的重要参考。

　　前述急诊科医生12月13日接受《中国新闻周刊》采访时提到，按其所在医院12月8日下发的规定，抗原自测为阳性的医务人员，在向所在科室汇报后，可居家隔离5天，返岗前，如果抗原自测连续两天为阴性，即可复工。但本周由于急诊人手不够，医院更改要求，阳性感染者居家隔离3~5天内，如果无症状就尽快返岗。据悉，该医院急诊科已有数位感染的医生回到了岗位。

　　2021年12月底，面对医护人员的感染，美国疾病预防控制中心紧急更改了隔离建议，将无症状医务人员的隔离时间，从7天缩短为5天，如果医院人手短缺严重，隔离时间会进一步短缩，放宽隔离要求也是国际上通行的做法。

　　此外，美国加州也曾非强制性要求，医院可以尽一切努力，通过外部人事代理机构等方式引进员工支援。

　　医务人员被判定为密接的标准也在改变。有广州三甲医院医生近期透露，从12月5日起，该院医护出现阳性不再算作院感，接诊阳性患者的医护也不再计入密接。

　　12月7日，上述急诊科医生所在医院的内部会议上提到，要求所有门诊的医务人员穿戴隔离衣、N95口罩、面屏、手套、帽子等，“如果接触阳性患者时，医务人员穿戴规范，则无需隔离”。在向院感办报告、区域消杀等工作完成后，医务人员更换全套防护用品，即可继续工作，并每天做好健康监测。

　　张文宏强调，医护人员防护的核心措施中，最重要的是口罩，他建议医护人员尽量减少聚集，必要聚集时佩戴N95口罩。此外，过去疫情防控中，不少一线医务人员都要穿防护服，同时佩戴N95口罩、面屏。在胡必杰看来，这给医护人员增加了太多劳动强度，“什么事情都不做，只是坐在那里，都会觉得很累，希望在保护医护人员的前提下，这次能科学改进”，比如说可以探讨是否能不穿防护服。

　　香港特区政府专家顾问、香港中文大学呼吸系统讲座教授许树昌告诉《中国新闻周刊》，香港在预防医护人员感染的做法中，除要求其佩戴N95口罩，也包括全部接种新冠疫苗。据报道，今年2月，香港医管局表示，医管局的医务从业者疫苗接种率超过98%，另有1%的医生不适合接种疫苗。

　　今年7月，世界卫生组织更新全球新冠疫苗接种策略，将医务工作者和最高风险人群的目标接种率提升至100%，表示疫苗可有力预防重症、住院和死亡。胡必杰在对上海市医务人员培训时也提到，全员接种疫苗以外，重点岗位医生还要监控其抗体水平，抗体水平不够应考虑补充接种。

　　阳性患者如何收治？

　　在“新十条”提出的优化措施中，都明确围绕一个防疫重心，如何保护脆弱群体。新加坡等不少国家与地区面对多轮疫情高峰时，都要求禁止对医院病房的探访。

　　在郭威看来，“目前还在住院的病人，大多是有基础性疾病，免疫力低下，肯定不能出现聚集性感染。”他介绍，设置缓冲病房是一个解决办法。目前，同济医院将所有要住院的病人，在查验核酸证明后先收治缓冲病房，“在相对独立的单间或者双人间隔离观察”，并连续进行两天核酸检测，均显示阴性后，第三天转入普通病房。“我们之前发现新冠阳性的病人，都是在缓冲病房里检测出来，确保最大程度的安全。”

　　12月7日，国家卫健委医疗应急司司长郭燕红强调，目前已要求所有的医疗机构，在急诊室、手术室、血液透析区域，包括病房、病区，都要设立缓冲区域，与其他的诊疗区域相对隔开，如果有基础病的患者感染了新冠病毒，在缓冲区域内救治。

　　但郭威提到，并非所有医院都具备这样的条件。河南西部一家县级公立医院医护人员告诉《中国新闻周刊》，目前该医院按照规定，住院部之外，包括内科、外科、肿瘤科、儿科等科室在内共设置了八间隔离病房，最少的病房仅几张床位，八间病房只配备了三四名医护人员。此外，整个县城已不再查验核酸，住院部实行医护人员轮岗制，“备用力量日常在家居住，很容易被感染”。

　　郭威也强调，院感防控面临一个“两难选择”，即如何平衡加强新冠的院感防护与推进病人的救治工作。他解释说，不设置缓冲病房，则难以在一线发现阳性病人，患者和医护人员被传染的风险会增加。但另一面，如果医院对缓冲病房管理严格，也会降低收治效率，“缓冲病房有特殊的要求，医疗资源的占用率更高”。

　　《通知》也提到，要安排院区、楼栋、病区或病室等相对独立的区域，收治核酸阳性患者，医护人员相对固定，对住院患者严格执行不探视。郭威介绍，武汉同济医院已将一个分院独立出来，专门收治新冠阳性患者。

　　此外，美国、新加坡、中国香港等地在奥密克戎感染高峰时，都曾面临重症病房一床难求的困境。香港医管局曾统计，今年2月，香港公立医院内科住院病床住院率曾超过95%，儿科住院病床住用率平均超过72%，威尔斯医院、联合医院等其他医院的病床数均爆满。

　　胡必杰提到，目前所在的医院正采用各种措施，降低高危人群的重症化，包括早期识别重症化人群的信号，增加抗病毒药物，但“两周后如果迎来高峰，可能就不够了，所以现在也要升级和扩容重症救治力量”。

　　12月9日，国家卫生健康委医政司司长焦雅辉提到，目前全国的重症医学床位总数是13.81万张，其中三级医疗机构重症医学床位是10.65万张。重症医学床位接近10张/10万人的水平，下一步，重症医学科要提高床位数，配强医务人员。官方要求三级医院综合ICU要达到床位总数4%的比例，再按照床位总数4%的比例改造可转换ICU床位，需要时，在24小时内迅速转变。

　　但在安徽某三甲医院一位感染科医生看来，这个指标在现实中难以实现，“相当于把ICU的数量突然扩充一倍，呼吸机等硬件很难短期内生产出来。此外，短时间内，医护人员也很难学会ICU内各种设备的操作。”

　　12月7日，国务院联防联控机制下发的《以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案》提到，利用家庭医生、社区卫生服务中心或乡镇卫生院、医联体等资源，让发热等新冠肺炎患者在基层首诊，有序转诊，同时保障高风险感染者及时得到救助，最大可能降低重症率、病亡率。

　　杭州市潮鸣街道社区卫生服务中心一位工作人员告诉《中国新闻周刊》，12月10日前后，该社区医院刚刚成立发热门诊，可为社区新冠感染者提供所需药品，该社区医院与杭州市红十字会医院等市级医院有一套成熟的转诊机制。但该工作人员提到，最大压力在于人手紧缺，该社区医院医务人员100多人，但要服务近10万名社区住户，同时还要负责加强老人疫苗的接种，未来将面临更大压力。一些专家也担心，在国内，人们就医习惯一向是大病小病都愿意去三甲医院，只有很少人才会去社区医院，或将影响该方案的推行。

　　12月15日的国务院联防联控机制新闻发布会上，国家卫健委称，人力短期现培养可能很难，短期内要通过二三级医院下沉，来支持基层，还可以招聘近五年来已离退休的工作人员，将其充实到基层医疗卫生机构。

　　此外，国家卫健委还表示，以地市为单位，按照城市的人口规模，把方舱医院升级改造成亚定点医院，即使得原来的方舱医院具备一定的治疗功能，按照其床位10%的比例来改造监护床位。前述安徽某三甲医院医生认为，这在一定程度上或将缓解ICU未来的压力。“其中，如果有呼吸道重症的感染者住进ICU，其他重症患者不一定需要占用ICU资源，可以通过在其他病房配备新式呼吸机等治疗”。

　　“如果处置不好，很可能会出现医疗挤兑，以致重症病人无法入院。”郭威说，“我们还是要尽量‘软着陆’，不要短期内造成感染人数激增。”在他看来，每个医疗机构能起的作用是有限的，希望在全社会进行更多宣教，让大家在这个阶段加强防护。

　　12月8日，在中华医学会呼吸病学年会上，中国工程院副院长、中国医学科学院北京协和医学院院校长王辰表示，疫情防控政策正发生变化，我们希望这是一种有序的放开，这样能够对疫情峰值有所控制，使医疗资源能够有序地、适宜地、科学地得到使用，从而在放开的情况下更好地促进经济社会发展，同时最大限度地保障好患者的健康。

　　《中国新闻周刊》2022年第47期

　　声明：刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权